Hoje, 15 de setembro, é comemorado o Dia do Cliente. Mas, afinal o cliente tem sempre razão? Para comemorar a data o Portal Costa do Sol vai tratar de Direito do Consumidor, mais precisamente dos direitos dos usuários de planos de saúde. Conversamos com a advogada, especialista em direito da saúde, Nairine Papavaitsis para tirar as principais dúvidas sobre o assunto.
O plano de saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos que o cliente precisar?
Depende do tipo do contrato do plano de saúde do consumidor. Existem algumas segmentações dos planos de saúde, como: ambulatorial, hospitalar + obstetrícia e ambulatorial+ hospitalar+ obstetrícia.
O plano de saúde pode contratualmente excluir a cobertura de algumas doenças, mas caso isso não seja o caso do consumidor, a partir do momento em que o plano cobre a doença, deverá dar toda assistência e cobertura para o tratamento desta doença.
Um plano de saúde pode se recusar a aceitar um consumidor idoso ou com doença preexistente?
Não, este ato é abusivo e ilegal. Na prática não é tão fácil comprovar, pois eles não alegam esta resposta como negativa de contratação. Mas, procurando um advogado especialista em direito da saúde, ele poderá auxiliar nesta questão e garantir o seu direito.
O que a empresa deve me entregar logo após a contratação?
O usuário deverá receber a carteirinha, contrato e as cláusulas gerais, para que o consumidor saiba, por exemplo, qual será o reajuste de faixa etária do seu contrato previamente.
Posso utilizar o plano imediatamente após a contratação?
Urgência e emergência, a carência é até 24h. Na prática, muitos atendimentos são negados, informando que o consumidor encontra-se em carência, mas esta pratica é abusiva.
Neste caso, o consumidor deve procurar um advogado especialista para, dependendo da urgência, conseguir uma liminar junto ao judiciário para que seja garantido o seu atendimento. Esta negativa é passível dos danos morais pelos danos ocasionados, sendo analisado caso a caso.
Para outros tipos de atendimento há no próprio contrato os prazos de carência.
Qual o prazo de carência da doença preexistente?
Importante aqui frisar que mesmo que a pessoa tenha uma doença preexistente, em caso de risco de morte, o usuário deverá ser atendido e coberto pelo plano em até 24h, mesmo que seja para aquela doença já apontada.
Além disso, esta carência de 24 meses é apenas para procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologias (UTI). Ou seja, exames ou até mesmo um atendimento de emergência por dor desta doença deve ser coberta pelo plano.
Também não pode o plano de saúde após a contratação apontar a doença preexistente, pois se no ato do preenchimento da declaração de saúde o paciente não tinha ciência da doença e não foi feita uma perícia por parte do plano no ato da contração, perde a operadora o direito posteriormente alegar a CPT.
A empresa pode cancelar o contrato? O cliente pode pedir para rescindir o contrato a qualquer tempo?
Sim, as operadoras podem cancelar. No entanto, existem algumas regras especificas.
Existem três tipos de contratos:
- Contrato individual e familiar – estes são os melhores contratos para os consumidores. A operadora só pode cancelar por motivo de fraude ou por inadimplência por mais de 60 dias consecutivos nos últimos 12 meses. Antes do cancelamento, a operadora deverá notificar o consumidor até o 50º dia de atraso para que ele possa pagar neste prazo de 10 dias. A notificação deve ser assinada. Ou seja, não basta mandar um e-mail ou “deixar” na caixa dos correios.
- Contratos coletivos empresariais com até 29 vidas – As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.
Na prática, a jurisprudência entende que esses contratos com menos de 30 dias o cancelamento unilateral pela operadora exige motivação, além de que também deve notificar o consumidor do cancelamento em caso de inadimplência, da mesma forma que os planos individuais e familiares
- Nos contratos coletivos por adesão e empresariais com mais de 30 dias, é possível o cancelamento unilateral do contrato, de forma imotivada pela seguradora, observados os seguintes requisitos:
1) Prazo mínimo de vigência de 12 meses;
2) Aviso prévio, com antecedência de 60 dias;
3) Observância dos demais requisitos previstos em contrato
Há exceção jurisprudencial que usuários em tratamento de doença grave não podem ter o seu contrato cancelado, até que finalize o contratamento.
Os consumidores podem rescindir o contrato há qualquer tempo, tanto porque não há mais condições financeiras para se manter no contrato, quanto para procurar uma melhor oferta.
Na prática, muitas operadoras dos planos empresariais pedem aviso prévio de 60 dias e por muitas vezes até negativam a empresa por não pagar este boleto do aviso prévio. Neste caso será necessário procurar um advogado especialista para solucionar o caso judicialmente, também sendo passível de dano moral.
Nairine Papavaitsis é formada pela Cândido Mendes – Tijuca – 2014 – OAB/Rj 197.950 – Especialista em Direito da Saúde e Direito do Consumidor
Instagram: @nairineadv
Por Fernanda Guterres Santana